春季角膜结膜炎常发生于春季和夏季，该病的病程较久，具有自限性

导语：春季角膜结膜炎是一种严重的慢性免疫相关性眼表疾病，同时累及两只眼睛出现不同程度的眼表炎性反应。春季角膜结膜炎常发生于春季和夏季，但是在气候温暖的地区，这种疾病经常会持续一年，而且严重程度会增加。春季角膜结膜炎的病程具有自限性，发病年龄在4岁至10岁，高峰出现在11岁到13岁之间。

一、春季角膜结膜炎可引起不同程度的角膜损害，主要症状是剧烈的眼痒

1、概述

在14岁之前，这种疾病在男性患者中更为普遍，文献中报道的男女比例从4:1到2:1不等，但这一趋势在20岁时下降，此时疾病患病率在性别之间基本相等。春季角膜结膜炎的主要的致病机制是IgE介导、非IgE介导和某些非特异性的超敏反应机制。所涉及的主要细胞类型是CD4+T细胞和嗜酸性粒细胞。

春季角膜结膜炎的临床症状包括结膜充血和睑结膜明显的乳头反应。春季角膜结膜炎可引起不同程度的角膜损害，从点状上皮角膜病变到角膜溃疡，在晚期伴有角膜新生血管和结膜纤维化。春季角膜结膜炎的主要症状是剧烈眼痒，但患者也经常抱怨出现流泪、异物感和畏光等症状。

春季角膜结膜炎有三种不同的临床形式：以上睑板巨大乳头为特征的眼睑型；由嗜酸性浸润和退化的上皮细胞组成的胶状结节的角膜缘型；以及混合型。圆锥角膜是春季角膜结膜炎最常见的并发症之一，因其发病率高，扩张性较重，因此在疾病活动期控制眼部症状是非常必要的。

大量的研究已经将揉眼睛的行为与圆锥角膜的进展联系起来。虽然这一机制的病理生理学机制尚不清楚，但一些研究表明，角膜上皮的慢性机械损伤会导致少量酶的长期释放，从而导致胶原纤维的破坏。

2、临床特征

春季角膜结膜炎是一种慢性、双眼发病的过敏性眼表疾病，通常发病年龄小于10岁，在14岁之前，春季角膜结膜炎在男孩中更为普遍，但在20岁之后春季角膜结膜炎的男女患病率基本持平。一般发病季节在春季，持续加重到夏季，秋季缓解。

诊断春季角膜结膜炎主要依据患者的临床表现。春季角膜结膜炎的主要眼部症状是剧烈眼痒、眼红、流泪、黏液样分泌物、异物感以及不同程度的畏光。这些眼部炎症反应常常因暴露在风、灰尘、明亮的光和炎热的天气中而加重。

春季角膜结膜炎患者的球结膜和睑结膜有不同程度的充血。典型的体征是结膜的增生性改变，如睑结膜巨乳头状增生、结膜高度水肿或角膜缘胶样增生。组织病理学上，乳头由增生性结膜上皮细胞组成，所需要血供由毛细血管增生提供，有嗜酸性粒细胞、肥大细胞和中性粒细胞，在正常结膜中不存在。

角膜缘胶样增生形态学上是变性的嗜酸性粒细胞和上皮细胞沉积。在春季角膜结膜炎患者中我们可观察到各种严重程度的角膜病变，如表面点状角膜炎、角膜糜烂、持续性角膜上皮缺损、角膜溃疡或角膜斑块。晚期春季角膜结膜炎患者可见角膜新生血管生成。

慢性复发性春季角膜结膜炎可导致眼部并发症。角膜盾形溃疡是春季角膜结膜炎严重影响视力的并发症之一。3-11％的春季角膜结膜炎患者中会发生角膜溃疡。如果缺乏及时的治疗会导致角膜瘢痕形成和新生血管形成，同时，会增加角膜炎和弱视的风险。

二、春季角膜结膜炎临床的发病机制有很多，患者需深入了解疾病的根源

1、免疫因素

IgE介导的Ⅰ型超敏反应和非IgE介导的Ⅳ型超敏反应都在春季角膜结膜炎的发病机制中起作用。IgE介导的途径是最基本的发病机制。过敏原刺激结膜淋巴滤泡中的B淋巴细胞产生IgE，IgE与肥大细胞表面上IgE受体结合，促发肥大细胞脱颗粒。

释放预先形成介质（组胺、类胰蛋白酶）、新形成的介质（白三烯、前列腺素）和细胞因子，形成经典的炎症级联反应（如毛细血管扩张、水肿、充血、平滑肌收缩和其他炎症细胞的聚积等）。此外，接触过敏原导致临床症状恶化以及与其他变态反应性疾病（如鼻炎和哮喘）的关联支持IgE介导的超敏反应的作用。

与春季角膜结膜炎相关的常见全身疾病包括哮喘、湿疹和鼻炎。儿童春季角膜结膜炎患者有49%的过敏性疾病的家族史，而成人春季角膜结膜炎患者仅有23%的过敏性疾病的家族史。在这些湿疹中，成人春季角膜结膜炎较儿童春季角膜结膜炎更常见，其次是26.7%哮喘和20%鼻炎。

30.8%春季角膜结膜炎儿童出现抗核抗体(ANA)阳性，提示春季角膜结膜炎可能是全身性自身免疫性疾病和特应性疾病之间的桥梁疾病。然而，仅有30%-50%的春季角膜结膜炎患者泪液中发现特异性IgE，说明非IgE介导的超敏反应在本病发病机制中也有作用。

结膜中CD4+Th2淋巴细胞数量的增加以及共刺激分子和细胞因子的表达增加表明T细胞在春季角膜结膜炎的发展中起着至关重要的作用。在春季角膜结膜炎患者的泪液和血清中，Th2细胞因子（如IL-4和IL-5）及其受体的明显增多。

而Th1细胞因子（即IL-2、干扰素（IFN-γ）和肿瘤坏死因子（TNF）-β）的缺乏，突出了Th2细胞分泌的细胞因子在春季角膜结膜炎炎症中起关键作用。春季角膜结膜炎患者的结膜组织的上皮层和固有层中有大量的炎性细胞浸润，且有炎症组织重塑的证据，尤其在睑结膜最明显。

春季角膜结膜炎的主要细胞类型包括肥大细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、上皮细胞、嗜碱性粒细胞和成纤维细胞。活化的肥大细胞和嗜碱性粒细胞均能释放组胺，组胺刺激结膜上皮细胞H1受体产生细胞因子。因此，组胺不仅会引起瘙痒和充血，而且刺激成纤维细胞的活性及Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成，导致春季角膜结膜炎中典型的巨乳头形成。

并且，结膜组织中组胺受体的表达也增加。形成巨乳头所需的血供由毛细血管增生来提供。嗜酸性粒细胞是导致春季角膜结膜炎患者长期并发症的主要细胞类型。在春季角膜结膜炎急性期时，检测泪液中的炎性细胞有50-90%是嗜酸性粒细胞。

在春季角膜结膜炎患者的泪液、结膜和角膜溃疡周围均发现其在本病中的重要作用。角膜上皮ICAM-1和VCAM-1的表达增加导致ECP和MBP粘附于角膜上皮细胞，从而导致角膜上皮损伤。上皮屏障的破坏导致角膜成纤维细胞的暴露和激活，从而增强眼部过敏反应。

2、内分泌因素

由于患病率的性别差异、结膜嗜酸性粒细胞性激素受体的过度表达、结膜上皮细胞神经受体表达的改变以及血液与泪液中高水平的生长因子、神经肽等，提示内分泌因素在春季角膜结膜炎的发生发展中起作用。

春季角膜结膜炎患者的睑结膜和球结膜上皮和上皮下雌激素和孕激素受体的强阳性染色。这些受体阳性细胞约70%为嗜酸性粒细胞。因此，在结膜中雌激素和孕激素受体的过度表达可以通过嗜酸性粒细胞的募集导致免疫反应。

3、遗传因素

春季角膜结膜炎在某些地理区域及其种族中的优势表明了其遗传倾向的可能性。嗜酸性粒细胞在血液、眼泪和结膜刮片中的持续增加的存在，多种介质和细胞因子的表达以及CD4细胞增多显示可能是5q号染色体上细胞因子基因簇上调。

细胞因子基因簇通过白细胞介素-3，白细胞介素-4，白细胞介素-5和粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等产物调节Th2细胞，使春季角膜结膜炎中肥大细胞和嗜酸性粒细胞的功能以及免疫球蛋白E的产生。

4、环境因素

流行病学显示不同的环境因素可能影响春季角膜结膜炎的发生。引起炎性症状的诱因通常是患者暴露于紫外线、灰尘和花粉过敏原，另一可能的风险因素是暴露在烟雾和高温的环境中。

日本的一项关于空气污染与眼部过敏性严重程度的报道显示春季角膜结膜炎的患病率与NOx和PM10的水平显著相关，优势比OR分别为1.72和1.54。接触这些过敏原会导致结膜高反应性，并导致炎症反应加剧。

与长期使用类固醇相关的副作用，如眼压升高、白内障发展和感染易感性增加，限制了其使用局部类固醇的短周期。这就需要开发新的免疫调节药物，其作用机制与类固醇相似，但没有副作用，似乎是这些患者的一种治疗选择。

结语：春季角膜结膜炎的治疗管理具有挑战性。春季角膜结膜炎的治疗除环境控制措施外，还包括使用抗组胺药物、局部肥大细胞稳定剂和非甾体抗炎药，而这些药物只能控制轻度病例。由于大量的患者对变态反应治疗无效，需要使用局部类固醇治疗。